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Prestation de services: Remboursement des frais médicaux

Le 9 octobre 2014, la Cour de justice de l’Union européenne a pu préciser les conditions de remboursement des soins hospitaliers dispensés par un établissement d’un autre Etat membre.

 

Par application de l’article 22 du règlement 1408/71, le droit de l’Union permet à un assuré de bénéficier du remboursement de frais médicaux quand ces soins sont dispensés dans un autre Etat membre. Pour que ces soins médicaux soient pris en charge par son Etat, l’assuré doit demander à l’autorité compétente (caisses d’assurance maladie) de son Etat une autorisation préalable par le biais du formulaire E112.

 

Cette autorisation est délivrée, 1) si les soins figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’assuré social; 2) si les soins que l’assuré envisage de recevoir dans l’autre État membre ne peuvent être lui être dispensés dans le délai raisonnable nécessaire.

 

En l’espèce, la requérante, Madame Petru, avait décidé de subir son opération à cœur ouvert en Allemagne, au motif que les médicaments nécessaires et les fournitures médicales de première nécessité faisaient défaut en Roumanie. 

 

La caisse d’assurance maladie a cependant refusé de lui délivrer l’autorisation « au motif qu’il ne ressortait pas du rapport du médecin traitant que la prestation demandée, qui fait partie des prestations de base, ne pouvait être effectuée dans une structure médicale en Roumanie, et ce dans un délai raisonnable au regard de son état de santé courant et de l’évolution de sa maladie ».

 

Il est intéressant de noter que l’avocat général avait distingué les deux situations. En effet, il a considéré que si la déficience médicale est d’ordre conjoncturel, l’état de l’assuré est tenu d’autoriser que la prestation médicale soit fournie par un autre Etat membre. A l’inverse, si la carence est d’ordre structurel, alors l’Etat membre de l’assuré ne serait pas obligé d’autoriser la prestation du service médical dans un autre Etat.

 

La Cour quant à elle, en soulignant que l’autorisation requise doit être refusée si un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun dans l’état membre de l’assuré, ne procède qu’à un rappel de sa jurisprudence.

 

L’arrêt est toutefois novateur en ce que -comme l’a indiqué l’avocat général, c'est la première fois que la Cour est saisie d’un cas dans lequel la nécessité de recevoir des soins médicaux dans un autre Etat membre est fondée sur la pénurie de moyens dans l’état de l’assuré.

 

La Cour apporte ainsi des précisions quant à l’interprétation des conditions de remboursement, en estimant que l’impossibilité d’obtenir les prestations médicales nécessaires dans l’Etat de l’assuré, et ce, dans un délai raisonnable, peut effectivement résulter d’un manque, d’un défaut de médicaments et/ou de fournitures médicales de première nécessité.

 

La Cour précise également que cette impossibilité doit être appréciée au niveau de « l’ensemble des établissements hospitaliers de l’Etat de l’assuré aptes à dispenser lesdits soins et au regard du laps de temps au cours duquel ces derniers peuvent être obtenus en temps opportun ».

 

Si la distinction entre carence médicale structurelle et conjoncturelle ne semble pas avoir été retenue par la Cour, les caisses d’assurance maladie devront prendre en considération la fourniture de médicaments et de matériel médical lorsqu’elles sont saisies d’une demande de formulaire E112.

 

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